[滁州城事] 2026医保新规落地：第三人侵权伤病可享医保先行支付

2026医保新规落地：第三人侵权伤病可享医保先行支付

2026年2月1日起，最高法出台的医保基金先行支付相关批复正式施行，这一新规为因第三人侵权导致伤病的医保参保人带来了重要的医疗费用保障，填补了侵权责任方赔付缺位时的医疗费用支付空白。

新规明确，参保人因交通事故、暴力伤害等第三人侵权行为造成伤病，医疗费用依法应由第三人承担的部分，若遇到第三人拒不支付、无力赔付，或是肇事逃逸等无法确定第三人的情况，基本医疗保险基金可先行支付相关费用。支付时，社保经办机构将按照参保地医保规定，仅对医保目录内的费用按比例结算，既守住了医保基金的使用规范，又切实解决了参保人的紧急医疗费用需求。同时，医保基金先行支付后，社保经办机构拥有依法向第三人追偿的权利，参保人后续从第三人处获得赔偿的，需将医保垫付的费用予以退回，确保医保基金的合理循环使用。

参保人申请医保先行支付需满足两大关键条件：一是要向参保地社保经办机构提交书面申请，清晰说明伤病成因，以及第三人不支付费用或无法确定第三人的具体情况；二是需准备完整的证据材料，包括医疗票据、病例、交警出具的事故认定书（如肇事逃逸证明）、第三人拒赔的聊天记录或录音等，完整的材料能有效加快申请审核流程。

此次新规还强化了参保人的权益保障：一方面，垫付资格不设限，即便参保人已自行支付了医疗费用，仍可申请医保先行支付，社保经办机构不得以“参保人已自行支付”为由拒绝办理；另一方面，若社保经办机构违规拒绝合理的先行支付申请，参保人可通过行政诉讼维护自身权益，法院将依法支持参保人的正当诉求。

这一医保新规的实施，进一步完善了医疗保障体系的兜底功能，让遭遇第三人侵权的参保人不再因费用问题延误治疗，切实保障了参保人的医疗救治权益。